Příjmení Jméno(-a) Rodné číslo Adresa bydliště (místo trvalého pobytu)

Datum narození (pro daňové nerezidenty) Číslo a typ dokladu prokazující totožnost poplatníka Stát, který tento doklad vydal Identifikace pro daňové účely ve státu daňové rezidence Stát, jehož jste daňovým rezidentem

Název plátce daně Adresa plátce daně

Prohlášení k dani činím / dodatečně činím

Datum Uplatňuji/neuplatňuji slevu na dani (označte „X“)

Změnová část (pokud došlo ke změně skutečností) Datum změny

Podpis poplatníka Podpis plátce daně